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以往病史： 是否有流血、脓史：  左耳 右耳 双耳
个人史： 是否足月顺产： 足月顺产 早产 难产
药物史： 有无用过： 链霉素 度大霉素 卡那霉素 奎宁
家族史： 父母、祖父母、外祖父母有无聋耳鸣、语言障碍： 是
现在情况： 聋哑 耳聋 语言障碍 耳鸣 头痛 头晕 头昏 头胀 头沉 头紧 头闷 头部压迫感 头部不适
病发时间 从 年 月 日始。

备注：
　

             

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